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Ärztehaftung

Kunstfehler oder Behandlungsfehler, was ist der Unterschied?

Mit der Problematik der Ärztehaftung habe ich mich mehrfach beschäftigt und einige gerichtliche Auseinandersetzungen erfolgreich beendet oder zumindestens einen befriedigenden Vergleich abschließen können. Ich erwähne dies deshalb, weil aus den Erfahrungen unserer Kanzlei immer noch eine große Scheu besteht, bei Fehlern von Ärzten oder Krankenanstalten überhaupt Ansprüche zu erheben. Einerseits herrscht die Auffassung vor, dass ein Beweis (der ja über ein medizinisches Gutachten erfolgen muss) niemals gelingen kann („eine Krähe hackt der  anderen ..........“), andererseits stoßen wir immer wieder auf das verbreitete Vorurteil, ausgerechnet diese Berufsgruppe sei über jeden Fehler erhaben („Götter in Weiß“): Es zähle zu den unabwendbaren schicksalhaften Ereignissen, wenn bei einer Heilbehandlung etwas schief läuft.

Veränderte Rechtspraxis

In den letzten Jahren hat sich allerdings einiges geändert und der Patient versteht sich zunehmend als Vertragspartner des Arztes und Konsument von dessen Dienstleistungen.

Die von uns beigezogenen Privat-Sachverständigen sind – eben, weil sie auch gerichtlich beeidet wurden und Prozesserfahrung haben – über jeden Verdacht erhaben, mit dem pfuschenden Arzt zu „packeln“. In der weit überwiegenden Zahl der Fälle kann die Angelegenheit mit einem vernünftigen Vergleich und ohne Prozess abgeschlossen werden.

Kritischer sind allerdings Fälle, in denen es um ein Organisationsverschulden geht, wie zB nicht ordnungsgemäß gewartete Geräte, Unterlassen eines Funktionschecks vor deren Einsatz etc. Da können schon komplizierte Rechtsfragen zu lösen sein.

Aber auch hier gilt: Ein auf das Ärztehaftungsrecht spezialisierter Anwalt wird seinen Klienten, wenn eine vergleichsweise Regelung nicht möglich ist, sorgfältig darüber aufklären, mit welchen Risiken er im Prozessfalle zu rechnen hat. Ganz anders liegen die Dinge, wenn jemand rechtsschutzversichert ist. Schon die Mitteilung, dass eine solche besteht, macht die Haftpflichtversicherungen deutlich vergleichsbereiter.

War die Haftung also des Arztes bzw. Krankenhausträgers vor wenigen Jahren noch kein Thema in der österreichischen Rechtspraxis, so rückt das Arzthaftungsrecht in Zeiten der Enttabuisierung der so genannten „Götter in Weiß“ mehr und mehr in den Mittelpunkt des öffentlichen Interesses. Einerseits hat sich die rechtliche Stellung des Patienten günstig entwickelt, andererseits stößt allerdings die prozessuale Durchsetzung von Ansprüchen bis zum heutigen Tag auf Grenzen. Das bestehende – auf dem Verschuldensprinzip aufbauende – Haftungssystem wird vielfach als ungerecht, unsozial und unzeitgemäß kritisiert. In der Folge kam es zu Diskussionen über neue, nicht mehr vom Verschulden abhängige Haftungsmodelle, die aber wiederum mit der Gefahr verbunden sind, überzogene Erwartungshaltungen zu wecken. Dennoch wird sich unser Rechtssystem, wenn auch langsamer als gefordert, in diese Richtung entwickeln.


Kunstfehler – Behandlungsfehler

Der Begriff des „Kunstfehlers“ stammt aus der Zeit, als man die Tätigkeit der Ärzte noch als „Heilkunst“ verstand. Dem gemäß sieht man einen solchen Kunstfehler immer dann, wenn die allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst verletzt worden sind, also ein Verstoß gegen die so genannte „Schulmedizin“ vorliegt. Der rasante Fortschritt in der Wissenschaft hat zur Folge, dass die Regeln der ärztlichen Kunst oft nicht zu definieren sind („Neulandmedizin“). Bis eine neue Methode anerkannt wird, kann sie bereits veraltet sein. Ein Festhalten am Haftungsbegriff „allgemein anerkannte Regeln der Heilkunde“ würde eine Stagnation des wissenschaftlichen Fortschritts begünstigen.

Da es eben bisweilen schwierig ist, diese Regeln präzise zu definieren bzw. die im konkreten Fall angemessenen Behandlungsmaßnahmen, wird in der Rechtsprechung wie in der Lehre anstelle des Begriffes „Kunstfehler“ mehr und mehr dazu übergegangen, jenen des „Behandlungsfehlers“ zu verwenden. Er ist wesentlich weiter gefasst und bezieht sich nicht nur auf die Heilbehandlung im engeren Sinne, sondern auch auf Bereiche, wo noch keine anerkannten Regeln der Wissenschaft bestehen.

Ein „Behandlungsfehler“ liegt dann vor, wenn man ganz allgemein vom Außerachtlassen der notwendigen Sorgfalt ausgehen muss. Dabei werden nicht nur Fehler bei der Therapie, sondern auch bei der Anamnese, der Diagnoseerstellung, der Vorsorge und der Nachsorge, insbesondere aber auch im Zusammenhang mit Beratung und Aufklärung einbezogen; sohin die gesamte ärztliche Tätigkeit. Aber der Umfang dieses Haftungsbegriffes (Behandlungsfehler) geht noch weiter. Konsultationsfehler, Verletzungen von Organisations- und Aufsichtspflichten sowie fehlerhafte Apparateüberwachung können Schadenersatzansprüche begründen. Die Ausweitung der für eine Haftung maßgeblichen Tatbestände hat zum Teil schon dazu geführt, dass man nicht mehr von einem Behandlungsfehler, sondern nur noch ganz abstrakt von „ärztlichem Fehlverhalten“ spricht.

Einfache und schwere Behandlungsfehler
Ein schwerer (grober) Behandlungsfehler ist anzunehmen, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstößt bzw. einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.

Die Unterscheidung zwischen einem einfachen und einem schweren Behandlungsfehler ist für den Schadenersatzanspruch an sich nicht von Bedeutung. Der Arzt hat dem Patienten in jedem Falle Genugtuung zu leisten, ob der Fehler nun einfach oder grob war.

Bedeutung erlangt diese Unterscheidung aber im Falle eines Prozesses. Liegt ein schwerer Arztfehler vor, dann führt dies zur Beweiserleichterung für den Geschädigten, manchmal sogar zur Umkehr der Beweislast. Im Normalfall muss nämlich ein Patient beweisen, dass die Behandlung fehlerhaft war. Liegt aber ein offenkundig schwerer Verstoß vor, so wird der Arzt verurteilt, es sei denn, es gelingt ihm ein Entlastungsbeweis. Es findet also eine Haftungsverlagerung zugunsten des Patienten und zulasten des Arztes statt.

Nur der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass es neben der Schadenersatzpflicht selbstverständlich auch eine strafrechtliche Haftung gibt, dh, dass ein Arzt in besonders schweren Fällen wegen fahrlässiger Körperverletzung oder gar Tötung verurteilt werden kann. In diesem Aufsatz befassen wir uns aber vorwiegend mit der zivilrechtlichen Seite, dh, mit all jenen Umständen, die Geldforderung des Patienten gegenüber dem Arzt begründen können.

Befunderhebungspflicht
Ein Behandlungsfehler kann zunächst einmal schon dadurch entstehen, dass der Arzt Befunde nicht vollständig erhebt. Er nimmt sich nicht genügend Zeit, die Beschwerden aufzunehmen und zusätzliche Befunde zu erheben. Er kommt vorschnell zu einer Arbeitsdiagnose und behandelt entsprechend.

Beispiel:
Ein junger Student im Examensstress sucht den Arzt wegen starker Magenschmerzen auf. Der hält dies für stressbedingte Schmerzen und verabreicht Schmerzmittel. An dieser Diagnose hält er 10 Tage fest. Er erhebt keine weiteren Befunde etwa durch Ultraschall, um die Ursachen der Schmerzen festzustellen. Nach 10 Tagen muss der Student mit einem akuten Blinddarmdurchbruch ins Krankenhaus gebracht werden. Dem Arzt ist der Vorwurf zu machen, dass, soferne er nicht selbst über ein Ultraschallgerät verfügt, den Patienten nicht in eine nahe gelegenes Krankenhaus zur weiteren Befunderhebung überwiesen hat.

Überflüssige Operationen
Behandlungsfehler können auch dadurch eintreten, dass der Arzt einen körperlich gesunden Menschen, der aus psychischen Gründen Beschwerden hat, behandelt. Beispiel: Eine psychisch angespannte Handelsvertreterin klagt über permanente Halsschmerzen und Heiserkeit. Der Arzt stellt eine Mandelentzündung fest und rät ihr, die Mandeln herausnehmen zu lassen. Bei der Operation wird festgestellt, dass die Mandeln weder entzündet noch geschwollen waren.

Unerfahrenheit, mangelnde Hygiene
Die meisten Behandlungsfehler beruhen auf einem Übernahmeverschulden, dh, der Arzt führt eine Behandlung durch, ohne die hiefür nötige Erfahrung bzw. räumliche / gerätemäßige Ausstattung zu besitzen. Man glaubt es kaum, aber auch die hygienischen Verhältnisse sind in nicht wenigen Fällen nicht patientengerecht.

Organisations-/Kontrollverschulden
Es ist schon vorgekommen, dass Informationen von der Arzthelferin unkorrekt an den Arzt weitergegeben wurden und dieser sie ohne angemessene Kontrolle übernommen hat. In manchen Prozessen lag die Schadensursache darin, dass die Desinfektion von Geräten, aber auch von Patienten selbst, nicht hinreichend kontrolliert worden ist. Ein typischer Behandlungsfehler ist auch die fehlende oder unzureichende postoperative Kontrolle des Patienten oder die mangelhafte Überwachung der Operation selbst.

Fehler bei Technik und Organisation
Werden technische Geräte nicht hinreichend gewartet oder falsch eingesetzt, können erhebliche Schäden entstehen. Der Arzt, der ein solches Gerät benutzt, muss sich über die Funktionsweise genauestens informieren. Bevor er es in Betrieb nimmt, hat er die Funktionstüchtigkeit sorgfältig zu überprüfen. Er darf sich nicht einmal ausschließlich auf die Anzeige der Apparate verlassen, sondern muss darüber hinaus einen Funktionscheck vornehmen.

Organisatorisches Fehlverhalten wird ebenfalls als Behandlungsfehler angesehen. So zB, wenn der Arzt oder der Krankenhausträger gegen organisatorische Sorgfaltspflichten verstößt. Für die Planung und Kontrolle der klinischen Abläufe sind der leitende Arzt und der Krankenhausträger verantwortlich. Aus dieser Pflicht zur sorgfältigen Organisation resultiert zB die Aufgabe des Chefarztes, die Assistenzärzte im Rahmen regelmäßiger Visiten zu beobachten und sie gezielt zu überprüfen oder durch geeignete Oberärzte überprüfen zu lassen. Zu den Organisationspflichten gehört es weiterhin, angemessene Nachtdienste einzuteilen, damit nicht übermüdete Ärzte operieren müssen. Aber auch scheinbar banale, für eine erfolgreiche Therapie unter Umständen aber wichtige Pflichten, wie zB die Vereinbarung, Einhaltung und Überwachung von Terminen mit den Patienten obliegen dem Arzt bzw. dem Krankenhausträger.

Die Klinikleitung hat die Gebrauchsfähigkeit von Desinfektionsmitteln zu gewährleisten und zu verhindern, dass es zu Vermischung von Chemikalien kommt. Eine weitere Organisationspflicht ist es, einen Standard im Krankenhaus aufzubauen und aufrecht zu erhalten, der den typischen Aufgaben entspricht und Gefahren wirkungsvoll begegnet. Universitätskliniken unterliegen dabei strengeren Anforderungen.

Vermeidbare Gefahren
Der Arzt muss sicherstellen, dass Patienten vor vermeidbaren Gefahren und Schäden im Zusammenhang mit der Behandlung geschützt sind. So wurde ein Behandlungsfehler vom Gericht darin erblickt, dass der Arzt eine 89-jährige, eingeschränkt gehfähige Patientin unbeaufsichtigt auf einer Untersuchungsbank liegen ließ, die dann von dort herunterfiel und sich verletzte.

Bedient sich der behandelnde Arzt der Mithilfe anderer Hilfspersonen, treffen ihn Anleitungs- und Überwachungspflichten. Er haftet für jedes Verschulden einer solchen Hilfsperson im Rahmen des Behandlungsvertrages wie für sein eigenes (Erfüllungsgehilfenhaftung). Dasselbe gilt für Krankenanstalten. Hierher gehören auch die in der Praxis nicht seltenen Fälle der Patientenverwechslung.

Konsultationsfehler
Ein solcher liegt vor, wenn der Arzt aufgrund fehlender Kenntnisse und Fähigkeiten auf einem Spezialgebiet nicht in der Lage ist, eine genaue Diagnose zu erstellen und eine darauf aufbauende Therapie durchzuführen. Er hätte in einem solchen Fall einen Spezialisten konsultieren bzw. an ihn überweisen müssen.

Offenlegungspflicht
Rechtlich umstritten ist derzeit die Frage, ob der Arzt verpflichtet ist, dem Patienten von vornherein zu offenbaren, dass er einen Behandlungsfehler begangen hat, sobald er dies selbst erkennt. Die überwiegende Meinung ist jedoch, dass eine generelle Offenlegungspflicht nicht besteht, weil sich niemand selbst in Bezug auf Schadenersatzansprüche und Strafverfolgung belasten muss, was ein allgemein anerkannter Rechtsgrundsatz ist.

Haftungsumfang und Verfahren

Nicht jede misslungene Behandlung ist ein Kunst- bzw. Behandlungsfehler. Der Beweis, dass gepfuscht wurde, gestaltet sich vor Gericht gelegentlich schwierig. Dazu kommt die finanzielle Belastung durch das zu tragende Prozesskostenrisiko.

Tritt kein Schaden ein, so hat selbst der größte Behandlungsfehler keine Konsequenzen. Bei einer Gesundheitsbeeinträchtigung kann jedoch neben dem Schaden, der in ursächlichem Zusammenhang mit dem Fehler steht, noch jeglicher Folgeschaden geltend gemacht werden. Darunter versteht man vor allem Behandlungskosten, Verdienstentgang, berufliche Umschulung und Kosten für die Rechtsverfolgung.

Schmerzensgeld
In der überwiegenden Zahl der Fälle wird Schmerzensgeld gefordert. Mittlerweile gibt es Entschädigung nicht nur für körperliche sondern auch für seelische Schmerzen. Bewusstlosigkeit schließt einen solchen Anspruch ebenso wenig aus wie Beeinträchtigungen, die keine Schmerzen verursachen: beispielsweise rechtswidriger Freiheitsentzug in einem Krankenhaus. Schmerzensgeldansprüche sind abtretbar, vererbbar und pfändbar.

Ein 6-jähriges Mädchen erlitt bei einer Grillveranstaltung im Kindergarten durch grob fahrlässiges Verhalten der Kindergartenhelferin schwere Verbrennungen. Die Schmerzensgeldansprüche des in der Folge verstorbenen Kindes gingen, obwohl sie gerichtlich noch nicht geltend gemacht worden waren, im Erbweg auf die Eltern über.

Verunstaltung
Kommt es in Folge einer Fehlbehandlung zu einer nachteiligen Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes eines Menschen, so wird ein angemessener Entschädigungsbetrag zugesprochen. Zu solchen nachteiligen Veränderungen zählen: Amputation eines Beines, Hinken, Verlust eines Fingers, Schielen, Sprachstörungen oder permanente Ungeschicklichkeit. Es ist nicht erforderlich, dass die Verunstaltung Abscheu oder Mitleid erregt. Ein Ersatzanspruch steht auch dann zu, wenn die Verunstaltung nur vorübergehend aufgetreten ist.

Tötung
Erfolgt aus einer Körperverletzung der Tod, müssen nicht nur alle Kosten ersetzt (Beerdigung), sondern den Hinterbliebenen (zB Kindern) für die der Getötete zu sorgen hatte, Unterhalt geleistet werden. Auch seelisches Schmerzensgeld kommt in Frage.

Verdienstentgang
Als Verdienst wird jedes Einkommen verstanden, sei es selbstständig oder unselbstständig erworben, nicht aber entgangener Gewinn. Der Verdienstentgang kann auf zweierlei Art berechnet werden. Der Geschädigte kann die Differenz zwischen dem bisherigen und zukünftigen Einkommen verlangen, aber auch eine prozentuale Minderung / Verringerung der Erwerbsfähigkeit. Der geschädigte Patient hat sich allerdings für eine der beiden Möglichkeiten zu entscheiden.

Entgangener Gewinn
Ob der „wirkliche Schade“ oder auch der „entgangene Gewinn“ zu ersetzen ist, hängt von der Schwere des Verschuldens ab. Bei leichter fahrlässiger Schadenszufügung ist nur der wirklich erlittene Vermögensschaden zu ersetzen, was auch als reine Schadloshaltung bezeichnet wird. Bei grob fahrlässigem oder gar vorsätzlichem Fehlverhalten ist neben dem erlittenen Schaden auch der entgangene Gewinn zu ersetzen, was man als „volle Genugtuung“ bezeichnet.

Anspruchsdurchsetzung

Natürlich wird man zunächst versuchen, außergerichtlich zu seinem Recht zu kommen. In Vorarlberg besteht überdies eine Patientenanwaltschaft (Sitz Feldkirch, Marktplatz 8), deren Dienst zur Erzielung einer gütlichen Einigung herangezogen werden kann. Über diese Institution berichten wir in einem anderen Artikel.

Wenn es nicht zu vermeiden ist, dann ist zur Vorbereitung eines Prozesses Wichtiges zu beachten. Um das diesbezügliche Risiko gering zu halten, sind umfangreiche Vorarbeiten notwendig, damit die Erfolgsaussichten einer Prozessführung einigermaßen verlässlich bewertet werden können.

Sichern von Beweismitteln
Da es zu den vorrangigen Pflichten der Ärzteschaft gehört, Heilbehandlungen sorgfältig zu dokumentieren, wird der erste Schritt wohl sein, diese zu beschaffen. Jeder Patient hat ein Anrecht auf Einsichtnahme in diese Dokumentation. Darüber hinaus ist es in fast allen Fällen unerlässlich, ein Gutachten bei einem Sachverständigen einzuholen. Es ist üblich, dass man zuvor mit der Haftpflichtversicherung des Arztes oder der Krankenanstalt Kontakt aufnimmt und sich über die Person des Sachverständigen einigt. Zumeist wird darauf bestanden, dass ein solcher beigezogen wird, der als „gerichtlich beeideter“ Sachverständiger bezeichnet wird, dh, also von den Gerichten mehr oder minder regelmäßig zur Erstattung von Gutachten herangezogen wird. Wenn keine ernsthaften Bedenken gegen eine solche Kapazität bestehen, ist diese Vorgangsweise zu empfehlen, da es eine letzte Möglichkeit eröffnet, die Angelegenheit (mit der Versicherung) doch noch außergerichtlich zu regeln.

Beweisregeln
Damit das Gericht einen Schaden zusprechen kann, muss vom geschädigten Patienten ein Behandlungsfehler nicht nur behauptet, sondern dieser auch von ihm bewiesen werden. Das heißt, es trifft den Geschädigten die Beweislast. Dafür allerdings, dass der Arzt seine Aufklärungspflicht erfüllt hat, trifft hingegen die Beweislast den Arzt und dabei gilt folgende Regel: Die ärztliche Aufklärungspflicht reicht umso weiter, je weniger der Eingriff aus der Sicht eines vernünftigen Patienten notwendig gewesen ist (Schönheitsoperationen). In solchen Fällen muss der Arzt auch dann nachweisen, dass er seiner diesbezüglichen Verpflichtung nachgekommen ist, wenn bei einer solchen Behandlung nachteilige Folgen selten eintreten bzw. wenig wahrscheinlich sind.

Beweislastumkehr
Unter bestimmten Voraussetzungen kommt es zur so genannten Beweislastumkehr. Das heißt, dass die Verpflichtung, etwas zu beweisen, nicht den Geschädigten trifft, also den Kläger, sondern dessen Kontrahenten, den Beklagten (Arzt, Krankenanstalt). Dies ist zunächst einmal dann der Fall, wenn keine ausreichenden Krankengeschichten geführt worden sind oder diese nicht aufgefunden werden konnten, wodurch Behandlungsabläufe nicht mehr zu rekonstruieren sind. Hier muss der Arzt beweisen, dass seinerseits kein Verschulden vorliegt.

Eine Beweislastumkehr tritt weiters ein, wenn ein besonders grober Verstoß gegen die ärztliche Sorgfaltspflicht vorliegt (grob fahrlässig).

Kostenfragen
In zivilgerichtlichen Verfahren (ein Patient verlangt Schadenersatz) tritt zunächst einmal eine finanzielle Belastung beim Geschädigten ein, sofern er nicht rechtsschutzversichert ist. Er muss einen Rechtsanwalt beauftragen und der wird wiederum einen Sachverständigen beiziehen müssen. Wenn der Prozess, aus welchen Gründen immer, verloren geht, trägt der Kläger (Patient) die Kosten des gesamten Verfahrens, also nicht nur jene des Gerichts und seines eigenen Anwaltes, sondern auch jene, die beim Gegenanwalt aufgelaufen sind.

Dieser Umstand verlangt eine besonders sorgfältige Vorbereitung, damit bei der Prozessführung keine unnötigen Risiken eingegangen werden. Insbesondere müssen alle Möglichkeiten zu einer vergleichsweisen Regelung ausgeschöpft werden. Es ist dringend zu raten, einen Anwalt beizuziehen, der mit der speziellen Problematik des Arzthaftungsrechtes vertraut ist und bereits einschlägige Erfahrungen nachweisen kann.

Rechtsanwälte
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